Formulare
Hier finden Sie Informationen zu Formularen und Unterlagen, die für die Antragstellung der Förderung nach § 39d SGB V erforderlich sind.
Für Details klicken Sie bitte auf das jeweilige Kästchen.
Für Konzept und Kooperationsvereinbarung kann ich Ihnen gerne Muster zukommen lassen und Sie im Prozess der Antragstellung unterstützen.
Sprechen Sie mich gerne an!
Die Förderzusage des Landkreises oder der kreisfreien Stadt über Förderhöhe und Förderzeitraum. Letzterer ist auch für einen längeren Zeitraum als das folgende Förderjahr möglich (Fö-RL §4, Satz 4: „Sofern der an der Finanzierung beteiligte Kreis oder die kreisfreie Stadt eine längerfristige Finanzierungszusage gibt, ist eine Förderzusage im entsprechenden zeitlichen Umfang möglich“).
Auf der Seite des vdek Saarland können Sie das Musterformular für das Saarland einsehen Musterformulare vdek Saarland
Auf der Seite der AOK das Antragsformular für Baden-Württemberg
Für Hessen (Knappschaft Bahn See) und Rheinland-Pfalz (AOK) wenden Sie sich bitte an die zuständigen Ansprechpartnerinnen der jeweiligen Krankenkasse
Der Finanzierungsplan muss die Personal- und Sachkosten der Netzwerkkoordination aufführen
Neben den Kontaktdaten des Netzwerks soll das Konzept folgendes beinhalten:
- Struktur des Netzwerks und Kooperationspartner:innen,
- Ziele, Inhalte, beabsichtigte Durchführung des Netzwerks
- regionale Ausrichtung des Netzwerkes
- Definition der Aufgaben der Netzwerkkoordination entsprechend §1.
- Angabe ggf. zusätzlicher Tätigkeiten bei Leistungserbringern
- Angaben zum Zeitpunkt der Aufnahme der Koordinationstätigkeit unter Angabe des Stellenanteils
- Angaben zum internen Qualitätsmanagement
- Ausführungen zu den Kompetenzen der Netzwerkkoordination
Kooperationsvereinbarungen der Kooperationspartner in der Region/Stadt.
Das Netzwerk muss sich dabei mindestens aus den Netzwerkpartnerinnen und Netzwerkpartnern Ziffer 1-7 der folgenden Liste mit unterschiedlicher Trägerschaft zusammensetzen (es sei denn, ein solcher Leistungserbringer ist in der Region nicht vorhanden):
1. Pflegedienste
2. Stationäre Pflegeeinrichtungen
3. Ärztinnen und Ärzte
4. Krankenhäuser
5. Ambulante (Kinder-)Hospizdienste (§ 39a Abs. 2 SGB V)
6. Stationäre (Kinder-)Hospize
7. SAPV-Teams und SAPV-Teams für Kinder und Jugendliche
8. Berater:innen der gesundheitlichen Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase nach § 132g SGB V
9. Allgemeine kommunale und kirchliche Angebote (zum Beispiel Seelsorge, Trauerbegleitung)
10. Ambulante Krebsberatungsstellen nach § 65e SGB V
Ansprechpartner:innen der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV)
Antragsformulare und weitere Informationen erhalten Sie auf den Seiten der zuständigen, federführenden Gesetzlichen Krankenkasse (GKV) Ihres Bundeslandes und persönlichen Ansprechpartner:innen
Knappschaft Bahn-See, Frankfurt: yasemin.terzue@kbs.de Tel.: 069-7430-1928
AOK, Eisenberg: AMAIA.LIMBERGER@RPS.AOK.DE Tel.: 06351-403-301
Verband der Ersatzkassen e.V. (vdek), Saarbrücken: tanja.brenner@vdek.com Tel.: 0681-92671-25
Für das Saarland sind die entsprechenden Formulare Antrag und Verwendungsnachweis/Belegliste hier abgelegt
AOK, Stuttgart: Stefanie.Moessle@bw.aok.de Tel: 0711-6525-18457
Die AOK stellt die erforderlichen Formulare sowohl für den Antrag als auch Verwendungsnachweis und Belegliste hier online zu Verfügung